A A A
  • Transaction Commit is disabled in the free version frontend
Header is disabled in the free version frontend
UWAGA !
Recepty na wybrane leki mogą być przepisane po osobistej konsultacji telefonicznej. W tym celu proszę o kontakt telefoniczny ( +48 601787470 ). Po konsultacji otrzyma Pani wiadomość sms z hasłem dostępu do kolejnych pozycji formularza. Hasło należy wpisać w pole poniżej i następnie wybrać przycisk 'przejdź dalej'.
Multi Field is disabled in the free version frontend
aby przejść dalej należy wpisać hasło dostępu otrzymane w wiadomości sms po konsultacji lekarskiej
Divider is disabled in the free version frontend
RODO / Regulamin
Wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO* wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez GLMA** w celu komunikacji, korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o medycznej działalności, a w szczególności do wystawienia eRecepty w formie elektronicznej zgodnie z danymi udzielonymi w trakcie lekarskiej konsultacji telefonicznej. Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki o których mowa w art. 7 RODO*, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałam również poinformowana o tym, że dane zbierane są przez GLMA** , o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom. *Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). **Gabinet Lekarski Mościcki Adam
Opłata za usługę konsultacji lekarskiej i wystawienia recepty w formie elektronicznej nie podlega zwrotowi. Błędne podanie danych pacjenta może uniemożliwić wystawienie recepty w formie elektronicznej - opłata jest pobierana.

This form was created by ChronoForms